Formulier afsluiten
Formulier opnieuw starten

Formulier aanvraag jeugdhulp

Voortgang
7%

Aanvraagformulier jeugdhulp

Let op: velden met een * zijn verplicht

Inloggen met DigiD

  • Beide gezaghebbende ouders: log allebei in met DigiD op dit formulier.
  • Jeugdige vanaf 12 jaar: moet meetekenen voor de aanvraag via het formulier 'Toestemming aanvraag jeugdhulp vanaf 12 jaar'. Ook in dit formulier moet met DigiD ingelogd worden de jeugdige.
  • Volledig ingevuld formulier: onvolledige formulieren worden niet in behandeling genomen.

Ik wil graag jeugdhulp aanvragen voor:

U hebt nog 200 tekens over.
U hebt nog 10 tekens over.
U hebt nog 200 tekens over.
U hebt nog 80 tekens over.
U hebt nog 4 tekens over.
U hebt nog 1 teken over
1023AB
U hebt nog 80 tekens over.
0123456789
Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.
Einde geldigheid identiteitsbewijs *
Dag
Jaar